Подлежит возврату в организацию,
помощь, выдавшую направление на
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________
2. Дата освидетельствования: __________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
в) осложнения: ___________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень
их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
7. Решение федерального государственного учреждения
установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения
способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____
дата переосвидетельствования: ____________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________
рекомендации по профессиональной, социальной,
психолого-педагогической реабилитации: ___________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
медико-социальной экспертизы ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.
Классификации и критерии
Установление инвалидности осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы. Для комплексной оценки состояния организма используются классификации и критерии, которые утверждены Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" ( http://base.garant.ru/71309914/#ixzz5OmnJzKqQ )
Классификации определяют
- основные виды нарушений функций организма человека (например, нарушение психических функций, функций кровообращения и пр.) и степени их выраженности (выделяют четыре степени);
- основные категории жизнедеятельности человека (способность к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к ориентации, к общению, способность контролировать свое поведение; способность к обучению, способность к трудовой деятельности) и степени выраженности ограничений этих категорий (три степени).
Критерии определяют условия установления:
- групп инвалидности для взрослых и
- категории «ребенок-инвалид» — для детей. Детям группы инвалидности не устанавливаются.
В отличие от взрослых, категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории независимо от степени ее выраженности.
Сроки установления категории «ребенок-инвалид»
Сроки установления категории «ребенок-инвалид» предусмотрены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 21.06.2018) "О порядке и условиях признания лица инвалидом". (http://docs.cntd.ru/document/901969284)
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается на 1 год, 2 года, 5 лет, до достижения возраста 14 лет либо 18 лет.
Категория "ребенок-инвалид" сроком на 5 лет, до достижения возраста 14 лет либо 18 лет устанавливается детям, имеющим заболевания, предусмотренные разделами I и II приложения к названным Правилам.
Установление категории «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет может быть осуществлено:
не позднее 2 лет после установления категории "ребенок-инвалид" детям, имеющим заболевания, указанные в разделе I приложения к Правилам;
не позднее 4 лет после установления категории "ребенок-инвалид" в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных или абилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности ребенка, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма (за исключением указанных в приложении к Правилам).
Установление категории "ребенок-инвалид" до достижения ребенком 18 лет может быть осуществлено при первичном установлении категории "ребенок-инвалид" по основаниям, указанным выше, при отсутствии положительных результатов реабилитационных или абилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на медико-социальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в направлении на МСЭ содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных или абилитационных мероприятий.
Детям с заболеваниями, предусмотренными разделом III приложения к Правилам, устанавливается категория "ребенок-инвалид" до достижения возраста 18 лет.
Направление на медико-социальную экспертизу
Раздел III Правил признания лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95)
Где получить направление
Направление на медико-социальную экспертизу (далее — «МСЭ») выдают:
• медицинская организация, при этом ее организационно-правовая форма не имеет значения: это может быть как государственное учреждение (например, городская больница), так и частная клиника;
• орган, осуществляющий пенсионное обеспечение;
• орган социальной защиты населения.
Направление выдается после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Это объясняется тем, что для признания ребенка инвалидом простого расстройства здоровья недостаточно; оно должно носить стойкий характер, т.е. не поддаваться лечению обычно применяемыми приемами и средствами.
Что указывается в направлении
Направление составляется по утвержденной форме, в нем указываются:
• данные о ребенке (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения и др.) — сведения о состоянии здоровья, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований;
• результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.
Направление подписывается членами врачебной (клинико-экспертной) комиссии, принявшей решение о направлении гражданина на МСЭ.
Вместе с направлением выдается т.н. «обратный талон», в котором после прохождения экспертизы указываются основные сведения о состоянии здоровья ребенка, а также решение о признании инвалидом либо причины отказа в установлении инвалидности. Обратный талон возвращается в учреждение, выдавшее направление на МСЭ.
Формы направлений утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2007 г. N 77.
Если в направлении на экспертизу отказали
В этом случае Вам должны выдать справку об отказе в направлении на экспертизу. На основании такой справки Вы имеете право обратиться в бюро самостоятельно, без направления. Специалисты бюро должны осмотреть ребенка, составить программу дополнительного обследования и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассмотреть вопрос о наличии у ребенка ограничений жизнедеятельности.
Проведение экспертизы
Раздел IV. Правил признания лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95)
Специалисты бюро обязаны ознакомить родителей с порядком и условиями установления ребенку категории «ребенок-инвалид» и дать разъяснения по возникшим вопросам. При проведении экспертизы ведется протокол.
Родители вправе пригласить любого специалиста (с его согласия) для участия в проведении экспертизы с правом совещательного голоса.
Читайте также Вывоз жидких бытовых отходов косгу
Заключения консультантов, привлекаемых к проведению экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия решения, заносятся в акт МСЭ или приобщаются к нему.
При проведении медико-социальной экспертизы используются средства аудио- и видеофиксации (п.8(1) Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 11 октября 2012 г. N 310н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы").
Место проведения экспертизы
Экспертиза может проводиться в бюро по месту жительства, по месту пребывания, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации.
Экспертиза может проводиться:
• на дому в случае, если ребенка нельзя привести в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением лечебного учреждения;
• в стационаре, где ребенок находится на лечении;
• заочно по решению бюро.
В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования.
В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования им решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования.
Необходимые документы
В соответствии с Правилами признания лица инвалидом для проведения экспертизы необходимы:
- Заявление законного представителя ребенка.
- Направление на медико-социальную экспертизу лечебного учреждения (Форма 088у-06) или справка врачебной комиссии в случаях отказа в направлении гражданина на МСЭ;
- Медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R-снимки и т. д.).
Также могут понадобиться (законом и Правилами признания лица инвалидом данный перечень не предусмотрен. Соответственно обязанности предоставлять указанные сведения нет):
- Документы об образовании.
- Педагогическая характеристика ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение.
- Педагогическая характеристика на учащегося.
- Справка об инвалидности при повторном освидетельствовании.
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании.
С собой необходимо иметь :
- Паспорт законного представителя или другой документ, удостоверяющий личность, если ребенку меньше 14 лет.
- Детям с 14 лет паспорт (для детей до 14 лет: свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или опекуна).
Результаты экспертизы
По результатам экспертизы принимается:
- решение о признании ребенка инвалидом или
- решение об отказе в признании ребенка инвалидом.
Такое решение принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших экспертизу. Решение должно быть объявлено родителям ребенка в присутствии всех специалистов, которые проводили экспертизу. Если у родителей возникают вопросы, то специалисты должны дать разъяснения.
Программа дополнительного обследования
Может возникнуть ситуация, при которой специалисты затруднятся принять решение на основании имеющихся у них данных. Для получения недостающих сведений может быть составлена программа дополнительного обследования.
Такая программа может включать:
- дополнительное обследование в медицинской, реабилитационной организации;
- получение заключения вышестоящего бюро;
- запрос необходимых сведений;
- проведение обследования социально-бытового положения ребенка.
После получения данных, указанных в программе дополнительного обследования, принимается решение о признании ребенка инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. Родители имеют право отказаться от дополнительного обследования и предоставления требуемых документов. В этом случае решение принимается на основании имеющихся данных, и в протоколе экспертизы должно быть это указано.
Акт медико-социальной экспертизы
По результатам экспертизы составляется акт. Порядок составления и форма акта утверждены Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 апреля 2015 г. N 228н "Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления" ( http://base.garant.ru/71053876/#ixzz5On0qjpnI )
Акт состоит из двух разделов.
В первом разделе указываются общие данные о ребенке, во втором приводится решение бюро, а также :
- заключение о видах и степени выраженности:
1) стойких расстройств функций организма;
2) ограничений категорий жизнедеятельности. - причина инвалидности,
- данные о документах, которые выдаются родителям по результатам экспертизы;
- данные обо всех документах (сведениях), послуживших основанием для принятия решения экспертизы.
В акт заносятся или прилагаются к нему :
- заключения консультантов, привлекаемых к проведению экспертизы;
- перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия решения.
На акте должны стоять :
- подписи руководителя бюро (главного бюро, Федерального бюро);
- подписи специалистов, принимавших решение;
- печать бюро.
По письменному заявлению родителей им выдаются заверенные копии акта медико-социальной экспертизы и протокола проведения экспертизы.
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности и выписка из акта
В справке, подтверждающей факт установления инвалидности, указываются причина инвалидности, срок, на который установлена инвалидность, срок переосвидетельствования, дается ссылка на акт освидетельствования и другие данные. Справка должна быть выдана родителям на руки. Если в признании инвалидности отказано, то, по желанию родителей, выдается справка о результатах экспертизы.
После принятия решения об установлении ребенку категории «ребенок-инвалид» бюро готовит Выписку из акта медико-социальной экспертизы. Порядок составления и форма выписки утверждены Минздравсоцразвития РФ. В выписке указываются причина инвалидности, срок, на который установлена инвалидность, срок переосвидетельствования, сведения об установлении инвалидности в прошлом, дается ссылка на акт освидетельствования. Выписка родителям не выдается. Ее направляют в орган пенсионного фонда по месту жительства ребенка в срок не позднее трех дней со дня принятия решения об установлении ребенку категории «ребенок-инвалид».
(Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2010 N 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления»)
РОДИТЕЛЯМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ВЫДАЮТСЯ :
- справка, подтверждающая факт установления инвалидности;
- индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА).
Если родители не согласны с решением бюро
При несогласии с решением бюро Вам нужно написать об этом заявление и подать его в то бюро, в котором проходила экспертиза, или в вышестоящее бюро. Обратите внимание, что срок для обжалования ограничен и составляет один месяц с момента принятия решения.
Главное бюро проводит новую медико-социальную экспертизу и выносит решение. Экспертиза в главном бюро проводится в срок не позднее 1 месяца со дня поступления заявления в главное бюро.
Решение Главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро на основании заявления, подаваемого родителями в Главное бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в Федеральное бюро.
Федеральное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.
Читайте также Плановое время в расчетном листке
Нужно помнить, что решения бюро, Главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд в течение трех месяцев со дня, когда родителям стало известно о нарушении ст. 254 ГПК РФ).
Порядок переосвидетельствования
Переосвидетельствование проводится в том же порядке, что и первичное освидетельстование при первичном обращении за установлением инвалидности.
Переосвидетельствование детей производится 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок-инвалид».
Прийти на переосвидетельствование можно, не дожидаясь окончания срока, на который была установлена инвалидность, но не раньше, чем за 2 месяца до его истечения.
Нормативно-правовые акты
- Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»
- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Приказ Минздравсоцразвития России от 17.04.2012 N 373н «Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления»
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"
- Постановление Правительства Р. Ф. от 20 февраля 2006 года № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (далее — Правила признания лица инвалидом).
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 января 2014 г. N 59н
"Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы" - Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 ноября 2010 года № 1031н «О формах справки, подтверждающий факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления»
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 июня 2017 г. N 486н "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм"
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2006 года № 874 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения».
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 года № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».
Благодарим нашего волонтера Олесю Котлярову за помощь в создании и структурировании данного материала.
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес и строка 1 – “Фамилия, имя, отчество больного” заполняются лечебно-профилактическим учреждением при оформлении формы № 088/у-06.
Все последующие строки заполняются учреждением медико-социальной экспертизы.
В строке 2 “Дата освидетельствования” указывается дата начала медико-социальной экспертизы.
В строке 3 “Акт освидетельствования” указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.
В строке 4 “Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы”: в пункте “а” указывается код по МКБ заболевания, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности, в пункте “ б ” указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности, в пункте “в” (“сопутствующие заболевания”) указываются заболевания, которые не явились определяющими при установлении группы инвалидности, в пункте “в”[4] (“осложнения”) указывается осложнения основного заболевания.
В строке 5 “Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 998):” указывается в соответствии с данными классификациями: нарушения психических функций; нарушения языковых и речевых функций; нарушения сенсорных функций; нарушения статодинамических функций; нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета; нарушения, обусловленные физическим уродством, а также степени их выраженности: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения.
В строке 6 “Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535)”: указывается в соответствии с данными классификациями: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к трудовой деятельности, а также степень выраженности.
В строке 7 “Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы” подчеркиваются установленные группа инвалидности и степень ограничения способности к трудовой деятельности; указывается причина инвалидности согласно Разъяснению “Об определении учреждениями Государственной службы медико-социальной экспертизы причин инвалидности”, утвержденному постановлением Минтруда России от 15.04.2003 № 17; указывается в численном выражении (в процентах) степень утраты профессиональной трудоспособности согласно записи в акте медико-социальной экспертизы в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789; в разделе “дата переосвидетельствования” указывается дата из акта медико-социальной экспертизы; в разделе “рекомендации по медицинской реабилитации” указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованные с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно-профилактического учреждения; в разделе “рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации” производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации и кем они будут исполняться (центром занятости, органами социальной защиты населения и т. д.).
В строке 8 “Причины отказа в установлении инвалидности”: указываются причины, которые не являются основаниями (условиями) для признания гражданина инвалидом.
В строке 9 “Дата отправки обратного талона” указывается дата направления обратного талона в лечебно-профилактическое учреждение.
Обратный талон подписывается руководителем федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.
- Печать ЛН
- Описание
- Загрузка
- Инструкция
- Регистрация
- стандарт. версия
- сетевая версия
Поиск по сайту
Форма № 088/у-06
Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 года № 77
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи «__» ______ 20__ г. *
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее – гражданин): __________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ______________________ 3. Пол: ____________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ____________________________________________________________________________________
Читайте также Как посчитать полгода после смерти
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ____________________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ________________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ______________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ___________________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ___________________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): ____________________________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ___________________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________________________________________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ___________________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): ________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
| № | Дата (число, месяц, год начала временной нетрудоспособности | Число дней месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) ____, индекс массы тела _____________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________
б) основное заболевание: ____________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ________________________________________
в) осложнения: ______________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): ______________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
| Председатель врачебной комиссии: | ____________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
| Члены врачебной комиссии: | ____________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
| ____________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | |
| ____________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
Подлежит возврату в организацию,
помощь, выдавшую направление на
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________
2. Дата освидетельствования: ________________________________________
3. Акт № ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________
б) основное заболевание: ____________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________
в) осложнения: ______________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998)):
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535):
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________
дата переосвидетельствования: ________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ____________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: «__» __________ 20__ г.
| Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы | _____________________________ (подпись) | ______________________________ (расшифровка подписи) |
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.
Источник:
